寧德市今年被列為公立醫(yī)院綜合改革第三批國家聯(lián)系試點城市。按照國家、省的工作部署，今年上半年要實現(xiàn)全市公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，即在去年全市縣級公立醫(yī)院開展綜合改革試點的基礎(chǔ)上，今年要在城市公立醫(yī)院開展綜合改革試點。為便于讓群眾更好地了解我市公立醫(yī)院綜合改革內(nèi)容，現(xiàn)對有關(guān)政策進行解讀。

一、城市公立醫(yī)院綜合改革實施時間及范圍

根據(jù)市委、市政府統(tǒng)一部署，我市的市級公立醫(yī)院、主城區(qū)的區(qū)級公立醫(yī)院，將于2015年6月20日零時起實施以藥品（中藥飲片除外）、耗材零差率銷售為切入點的公立醫(yī)院綜合改革。去年已開展藥品零差率改革的27家縣級公立醫(yī)院，將與城市公立醫(yī)院同步實施耗材零差率改革。

參加城市公立醫(yī)院綜合改革的醫(yī)院有：寧德市醫(yī)院、寧德市閩東醫(yī)院、寧德市中醫(yī)院、寧德市康復(fù)醫(yī)院、寧德市婦幼保健所、寧德市福安精神病人療養(yǎng)院、寧德市福鼎精神病人療養(yǎng)院、蕉城區(qū)醫(yī)院、蕉城區(qū)婦幼保健院。

二、本次城市公立醫(yī)院綜合改革的重點有哪些？

這次城市公立醫(yī)院改革要重點抓好以下任務(wù)：一是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃布局，明確公立醫(yī)院功能定位，提升公立醫(yī)院服務(wù)能力，加強人才隊伍培養(yǎng)，提升服務(wù)能力，推進衛(wèi)生信息化建設(shè)。同時鼓勵和支持社會力量參與公立醫(yī)院改革，擴大服務(wù)資源，滿足多層次需求。二是破除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機制，建立公立醫(yī)院運行新機制。全市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，取消藥品、耗材加成，建立科學(xué)補償機制。三是控制醫(yī)藥費用不合理增長。通過加強醫(yī)療費用行政監(jiān)管和醫(yī)保監(jiān)管，推進醫(yī)院內(nèi)部控費制度建設(shè)，建立控費考評機制，切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔。四是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。成立公立醫(yī)院管理委員會，健全院長選拔任用制度，改革公立醫(yī)院薪酬制度，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)管理，改革人事編制制度，健全公立醫(yī)院績效考評體系。五是推動藥品流通領(lǐng)域改革。完善藥品集中招標采購辦法，推進醫(yī)用耗材集中采購，推進藥品配送制度改革，建立嚴格的誠信記錄和市場清退制度。六是深化醫(yī)療保障制度改革。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制，完善多層次的醫(yī)療保障體系，鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，改革醫(yī)保支付政策。七是探索建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、價格等手段，引導(dǎo)病人合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就診，防止無序就診、過度醫(yī)療。

三、為什么要實施城市公立醫(yī)院綜合改革？

城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用。由于城市公立醫(yī)院當前還存在著一些比較突出的矛盾和問題。比如，逐利機制還未完全破除，體制性機制性改革有待深化，外部治理和內(nèi)部管理水平有待提升，符合行業(yè)特點的人事薪酬制度有待健全，結(jié)構(gòu)布局有待優(yōu)化，合理就醫(yī)秩序尚未完全形成，人民群眾看病難、看病貴的問題依然存在等，這些問題需要通過持續(xù)努力，不斷深化改革，才能逐步加以解決。

四、城市公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)思想是什么？

深化城市公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)思想是：深入貫徹落實黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，著力解決群眾看病就醫(yī)問題，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，加快推進城市公立醫(yī)院綜合改革。充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，切實落實政府責(zé)任，著力推進管理體制、補償機制、價格機制、人事編制、收入分配、醫(yī)療監(jiān)管等體制機制改革。統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)療資源布局、構(gòu)建合理就醫(yī)秩序、推動社會辦醫(yī)、加強人才培養(yǎng)等各項工作，為持續(xù)深化公立醫(yī)院改革形成可復(fù)制、可推廣的實踐經(jīng)驗。

五、我市城市公立醫(yī)院改革的基本目標是什么？

城市公立醫(yī)院改革的基本目標可以概括為“建立一個新機制、構(gòu)建一個新格局，讓人民群眾有更多獲得感”。建立一個新機制，就是要破除公立醫(yī)院的逐利機制，通過落實政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，使人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員添動力、資金保障可持續(xù)、醫(yī)院發(fā)展有后勁。構(gòu)建一個新格局，就是要改變目前公立醫(yī)院資源分布不均衡，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自為戰(zhàn)，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門庭冷落的局面，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)形成合理有序的分級診療和就醫(yī)格局，讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

六、什么是藥品、耗材零差率銷售改革？

根據(jù)原有的政策規(guī)定，公立醫(yī)院按省定中標價采購藥品后，允許按進價的15%左右加價銷售，15%的差價作為醫(yī)院藥物采購、儲存、調(diào)配過程中的合理成本及適當利潤。公立醫(yī)院醫(yī)用耗材則是在全省統(tǒng)一招標價格上加成3%-8%后銷售。而本次改革后，全市公立醫(yī)院所有藥品（中藥飲片除外）、耗材按實際進價實行零差率銷售，不得加收任何費用。

七、為什么要破除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機制？措施有哪些？

以藥補醫(yī)機制是上世紀五十年代在國家財力不足、對公立醫(yī)院補助有限的情況下制定的，這項政策在歷史上對于保障公立醫(yī)院的運行和發(fā)展起到了積極作用，但在市場經(jīng)濟條件下發(fā)生變異而逐步演變成的一種逐利機制，這種機制使公立醫(yī)院運行偏離了公益性軌道，因此必須堅決破除。

破除以藥補醫(yī)機制，首先要通過取消藥品、耗材加成，抑制醫(yī)療機構(gòu)為了追求藥品加成利益而賣高價藥的沖動。同時，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，并同步實行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付改革，建立新的運行機制，使公立醫(yī)院真正回歸到公益性的軌道上來。

八、現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格存在的突出問題是什么？如何進一步理順？

從總體上看，當前醫(yī)療服務(wù)價格存在的主要問題是項目比價不合理，診療、護理、手術(shù)等價格偏低，嚴重背離醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值和市場規(guī)律，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)通過檢查、檢驗、藥品、耗材和大型醫(yī)療設(shè)備檢查等彌補醫(yī)療服務(wù)虧損。為此，需要通過醫(yī)療服務(wù)價格綜合改革逐步加以解決。

我市醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是根據(jù)國家和我省的政策文件要求，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、拉開層次、體現(xiàn)差異”的原則，通過降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗類價格，適當提高診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)特色以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)得到合理補償，調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項目收費按規(guī)定納入醫(yī)保（新農(nóng)合）支付范圍。同時，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整按醫(yī)院等級層次，合理拉開全市不同層次、不同等級醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)項目價格差異，保持市、縣不同等級醫(yī)院之間合理的比價關(guān)系，促進分級診療。

九、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，是否會增加患者負擔？

我市公立醫(yī)院綜合改革，主要目的是探索建立公立醫(yī)院運行的新機制，而不是簡單的實行藥品、耗材零差率銷售問題。一方面對藥品、耗材實行零差率銷售；另一方面實施醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)調(diào)整，既降低了檢查、檢驗類價格，又適當提高手術(shù)費、治療費、護理費、診查費等。這個“適當提高”是建立在物價、人社、衛(wèi)計、財政等多個部門共同調(diào)研、反復(fù)測算基礎(chǔ)上，同時參考其他地區(qū)經(jīng)驗做法，根據(jù)省政府部署要求，最終確定調(diào)整幅度水平的。

我們隨機抽取了這次參加城市公立醫(yī)院綜合改革的寧德市閩東醫(yī)院80份病人清單，按改革后患者支付情況進行測算，其中50份門診病人清單平均每人次費用下降20.78元；30份住院病人清單平均每人次費用降低24.81元。在對去年執(zhí)行的縣級公立醫(yī)院藥品零差率改革實施評估時，我們還隨機抽取了全市縣級綜合性公立醫(yī)院800份門診病人清單和240份住院病人清單，并與改革前收費標準進行比較，比較結(jié)果是改革后門診人均費用下降了20.33元；住院人均費用上升33.88元，但這部分費用已納入醫(yī)保報銷范疇，通過增加醫(yī)保支付后個人自付人均費用下降了42.49元。綜上比較，群眾總體醫(yī)藥費用水平是有所下降的。一般來說，慢性病病人、對藥物依賴性較強的門診病人，醫(yī)藥費用有一個較明顯下降趨勢；對醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)要求較高、藥物依賴性不強的住院或手術(shù)病人，醫(yī)療費用可能有所上升，但調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項目大多數(shù)納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保基金支付也相應(yīng)增加。

從長遠來看，藥品通過省集中招標采購后其價格會逐步下降，將給群眾帶來更多實惠；通過實行藥品零差率，將破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，有力有效防范“大處方”和濫用抗生素行為；通過完善和實施基本藥物等制度，強化合理用藥、合理檢查相關(guān)舉措，會使得用藥、檢查行為更加科學(xué)、合理、規(guī)范，不但能進一步降低病人醫(yī)藥費用負擔，而且更有利于病人疾病治療和康復(fù)。

十、如何減輕特殊人群的醫(yī)療費用負擔？

對實行藥品、耗材零差率改革的公立醫(yī)院門診診查費屬門診特殊病種治療項目的，診查費除個人支付1.5元外，最高按主治醫(yī)師及以下診查費的標準納入城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，超出主治醫(yī)師診查費標準的部分由個人自理。

同時，我市還明確規(guī)定尿毒癥患者每周可在定點醫(yī)院接受不超過2次免費血液透析治療，血液透析費和血透監(jiān)測費由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金支付90%，定點醫(yī)院減免10%。超過2次血液透析治療的，第3次開始按原基本醫(yī)療保險門診特殊病種待遇不變。

十一、實施綜合改革后，衛(wèi)計部門在進一步規(guī)范檢查和治療方面有哪些舉措？

1．建立以公益性為導(dǎo)向的考評機制。重點加強對藥占比、衛(wèi)生材料占比、檢查收入占比、檢驗收入占比、每門急診次均費用增幅、每出院者次均費用增幅、業(yè)務(wù)收入增長幅度、基本藥物使用比例、大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、患者滿意度等指標的控制與考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院績效工資總額、財政補助、院長任免掛鉤。

2．通過實施臨床路徑和處方點評等管理措施，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

3．完善健全績效考核制度，醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標，嚴禁醫(yī)務(wù)人員獎金、工資等收入與藥品、耗材和醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

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